DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH
AKADEMIA PIŁKARSKA WŁÓKNIARZ LEŚNA
AKADEMIA PIŁKARSKA WŁÓKNIARZ LEŚNA
Nazwisko i imię dziecka ………………………………………………………………………………
Data urodzenia (d ,m ,r.)…………………………. PESEL…………….............................
Szkoła ( klasa ,adres) ………………………………………………………………………...............
Nr. legitymacji szkolnej …….………………………………………................................................
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………
Nazwisko rodzica /opiekuna ……………………………………………………..............................
Adres e-mail ..............................................................................................................................
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………
* Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach sportowych i rozgrywkach, oraz innego typu turniejach piłki nożnej w Polsce i poza granicami kraju.
*Wyrażam zgodę dla dziecka/zawodnika, do publikacji , pokazania i wykorzystania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych dziecka/zawodnika z wszystkich rozgrywek AP WŁÓKNIARZ LEŚNA w piłce nożnej, w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie
i przyszłości na całym świecie.
*Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Zarządu Włókniarza Leśna.
*Wyrażam także zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku oraz poddania go zabiegom medycznym ratującym jego życie i zdrowie w nagłych wypadkach.
*Oświadczam , że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych dotyczących udziału syna/córki
w zajęciach sportowych oraz meczach i turniejach piłki nożnej
………………………………………………………………..
Data i czytelny podpis rodziców lub prawnego opiekuna
Miejsko-Gminny Klub Sportowy „Włókniarz” Leśna,
Stowarzyszenie Kultury Fizycznej,
ul. Sienkiewicza 60a,
59-820 Leśna
NIP: 613-12-54-477
REGON: 230329064
KRS 0000239036